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Scheda di iscrizione MACERATA maggio 2024
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SCHEDA ISCRIZIONE CORSO MACERATA 25 MAGGIO 2024
Nome
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Luogo di nascita
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Data di nascita
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Città
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CAP
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Provincia
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Telefono privato
Cellulare
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Email @
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Professione - Disciplina
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Medico chirurgo (cod. 1) - Cardiologia (cod. 3)
Medico chirurgo (cod. 1) - Endocrinologia (cod. 6)
Medico chirurgo (cod. 1) - Geriatria (cod. 9)
Medico chirurgo (cod. 1) - Malattie metaboliche e diabetologia (cod. 10)
Medico chirurgo (cod. 1) - Medicina interna (cod. 15)
Medico chirurgo (cod. 1) - Nefrologia (cod. 19)
Medico chirurgo (cod. 1) - Medicina generale (medici di famiglia) (cod. 58)
Medico chirurgo (cod. 1) - Continuità assistenziale (cod. 59)
Medico chirurgo (cod. 1) - Scienza dell'alimentazione e dietetica (cod. 106)
Farmacista (cod. 3) - Farmacista pubblico del SSN (cod. 66)
Farmacista (cod. 3) - Farmacia territoriale (cod. 67)
Farmacista (cod. 3) - Farmacista di altro settore (cod. 118)
Assistente sanitario (cod. 9) - Assistente sanitario (cod. 80)
Dietista (cod. 10) - Dietista (cod. 81)
Dietista (cod. 10) - Iscritto nell’elenco speciale ad esaurimento (cod. 119)
Infermiere (cod. 14) - Infermiere (cod. 85)
Podologo (cod. 19) - Podologo (cod. 90)
Podologo (cod. 19) - Iscritto nell’elenco speciale ad esaurimento (cod. 125)
Le figure non presenti in elenco non hanno diritto ai crediti ECM
Se non interessato ai crediti ECM o studente non specializzato
Studente
N° Iscriz. Ordine Collegio/Associaz.
Sede ed indirizzo del luogo di lavoro
Profilo lavorativo attuale
*
Dipendente (cod. D)
Convenzionato (cod. C)
Libero professionista (cod. L)
Privo di occupazione (cod. P)
IL PARTECIPANTE PROFESSIONISTA SANITARIO È STATO RECLUTATO DA UNO SPONSOR
*
Sì
No
*Al partecipante professionista sanitario (dipendente/libero professionista) sponsorizzato è richiesto di consegnare al Provider MuseiOn Soc. Coop. dell’evento una copia dell’invito o si considera la presente - debitamente compilata - quale dichiarazione sottoscritta attestante l’invito, con firma autografa e leggibile unitamente ai propri dati anagrafici (cognome, nome, codice fiscale, dipendente/libero professionista, professione, disciplina, nome sponsor). Si rammenta al partecipante professionista sanitario il limite massimo di 1/3 dei crediti formativi ricondotti al triennio di riferimento acquisibili mediante reclutamento diretto dallo sponsor.
Indicare il nome dello sponsor
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Tutela della Privacy
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DICHIARO altresì, di aver preso visione dell’informativa ai sensi dell’articolo 13 in relazione a D. Lgs.196 del 30.06.03 “Tutela della Privacy”, ed autorizzo la MuseiOn Soc. Coop., ad elaborare i miei dati personali per le seguenti finalità indicate nell’informativa. Si manifesta il proprio consenso al trattamento dei dati, utilizzati altresì per l’invio della comunicazione di avvenuta iscrizione e si dichiara che quanto sopra espresso corrisponde a verità, inoltre sarà mia cura informarVi di eventuali cambiamenti.
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