SCHEDA ISCRIZIONE CORSO RECANATI 21-22 GIUGNO 2024

Nome *

Cognome *

Luogo di nascita *

Data di nascita *

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Codice Fiscale *

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Telefono privato

Cellulare *

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Professione - Disciplina *

Le figure non presenti in elenco non hanno diritto ai crediti ECM

Se non interessato ai crediti ECM o studente non specializzato

Studente

N° Iscriz. Ordine Collegio/Associaz.

Sede ed indirizzo del luogo di lavoro

Profilo lavorativo attuale *

Dipendente (cod. D)

Convenzionato (cod. C)

Libero professionista (cod. L)

Privo di occupazione (cod. P)

IL PARTECIPANTE PROFESSIONISTA SANITARIO È STATO RECLUTATO DA UNO SPONSOR *

Sì

*Al partecipante professionista sanitario (dipendente/libero professionista) sponsorizzato è richiesto di consegnare al Provider MuseiOn Soc. Coop. dell’evento una copia dell’invito o si considera la presente - debitamente compilata - quale dichiarazione sottoscritta attestante l’invito, con firma autografa e leggibile unitamente ai propri dati anagrafici (cognome, nome, codice fiscale, dipendente/libero professionista, professione, disciplina, nome sponsor). Si rammenta al partecipante professionista sanitario il limite massimo di 1/3 dei crediti formativi ricondotti al triennio di riferimento acquisibili mediante reclutamento diretto dallo sponsor.

Indicare il nome dello sponsor *

Tutela della Privacy *

DICHIARO altresì, di aver preso visione dell’informativa ai sensi dell’articolo 13 in relazione a D. Lgs.196 del 30.06.03 “Tutela della Privacy”, ed autorizzo la MuseiOn Soc. Coop., ad elaborare i miei dati personali per le seguenti finalità indicate nell’informativa. Si manifesta il proprio consenso al trattamento dei dati, utilizzati altresì per l’invio della comunicazione di avvenuta iscrizione e si dichiara che quanto sopra espresso corrisponde a verità, inoltre sarà mia cura informarVi di eventuali cambiamenti.